Recomendações de vacinação meningocócica para populações de alto risco: uma revisão entre países

Doença Meningocócica Invasiva (DMI)

A doença meningocócica invasiva, ou DMI, desenvolve-se após a infecção por Neisseria meningitidis. Na maioria das vezes, esta bactéria simplesmente vive dentro da nasofaringe de uma pessoa sem desencadear quaisquer sintomas perceptíveis. O problema começa quando ele se espalha para a corrente sanguínea ou outras partes normalmente estéreis do corpo. A DMI não ocorre com tanta frequência, mas apresenta uma alta taxa de mortalidade e pode deixar os pacientes com sérios problemas de saúde a longo prazo.

Olhando para todo o mundo, os serogrupos A, B, C, W e Y já foram as principais causas de meningite ligada a este agente patogénico. Mas esse quadro está a mudar agora – o serogrupo X tornou-se uma grande ameaça em toda a África. Uma série de factores moldam a forma como esta doença se espalha: onde as pessoas vivem, a passagem do tempo, surtos contínuos e diferenças entre grupos que enfrentam maior exposição. Todas estas variáveis ​​tornam quase impossível prever como a doença meningocócica se comportará numa determinada área.

As vacinas meningocócicas atuam interrompendo a infecção dos sorogrupos causadores de doenças mais comuns. A linha inclui vacinas de cepa única para o grupo A (MenA) e grupo C (MenC), uma vacina conjugada quatro em um cobrindo A, C, W e Y (MenACWY), além de uma vacina separada para o sorogrupo B feita com tecnologia de proteína recombinante (MenB).

As vacinas conjugadas elaboradas com polissacarídeos e proteínas fazem mais do que apenas proteger as pessoas que tomam a vacina. Eles também reduziram o número de pessoas que carregam a bactéria, reduziram novas infecções e retardaram a transmissão em geral. Por sua vez, as pessoas que não foram vacinadas também ganham algum nível de proteção da comunidade ao seu redor.

As autoridades de saúde de diferentes países elaboram planos locais de vacinação meningocócica principalmente para pessoas com maior probabilidade de contrair DMI. Os níveis de risco mudam com a idade para o público em geral. Os bebés enfrentam o maior perigo, seguidos pelas crianças pequenas, adolescentes e adultos jovens. Em algumas regiões, os residentes idosos também se enquadram na categoria de alto risco.

A idade não é a única preocupação. Certos grupos também correm um risco elevado: pessoas que vivem com VIH, pessoas que têm problemas com o sistema complemento e qualquer pessoa com baço que não funciona adequadamente. Mesmo pessoas sem problemas imunológicos subjacentes podem acabar expostas. Estudantes universitários, comunidades indígenas, grupos de migrantes, pessoal de laboratório, militares, homens que fazem sexo com homens e pessoas que viajam para áreas de alto risco enquadram-se nesta categoria.

Um artigo recente publicado na Expert Review of Vaccines analisou de perto as orientações sobre vacinas para essas populações em risco. A equipa de investigação destacou os conselhos inconsistentes de uma região para outra. Compararam recomendações oficiais de vários países – países europeus, Estados Unidos, Austrália, Nova Zelândia, Israel, Brasil e Turquia, para citar alguns – para detectar lacunas na cobertura vacinal.

Estes países foram escolhidos por boas razões. Refletem diferenças reais na carga de doenças, administram sistemas confiáveis ​​de monitoramento de doenças e têm um longo histórico com programas de vacinação meningocócica. Estão também entre os primeiros a lançar novas vacinas e intervenções médicas relacionadas em todo o mundo.

Tabela 2 Recomendações atuais sobre vacinas meningocócicas para grupos de alto risco por país

Notas:

MenACWY = vacina quadrivalente para meningococos dos sorogrupos A, C, W e Y

MenB = vacina direcionada ao sorogrupo meningocócico B

MenC = vacina direcionada ao sorogrupo meningocócico C

As orientações listadas aqui são conselhos extras, separados das regras padrão de vacinação com base na idade.

† O termo “condições médicas subjacentes” abrange uma ampla gama: deficiência imunológica celular, deficiência imunológica combinada, distúrbios do complemento, receptores de transplantes, pacientes com câncer, problemas imunológicos hereditários e infecção por HIV são apenas alguns exemplos. Nem todas as recomendações se aplicam a todas as condições. Os leitores devem verificar os documentos oficiais originais para obter detalhes sobre casos específicos.

‡ Os estudantes que planejam permanecer por um longo período em países que oferecem vacinação de rotina para adolescentes ou vacinas opcionais nas escolas devem ser vacinados antes de se mudarem. A vacina exata de que necessitam segue as regras locais do país de destino.

§ As vacinas aqui mencionadas são especificadas para pessoas sem baço funcional. Nenhuma vacina meningocócica está oficialmente marcada como a principal escolha para pacientes com outros problemas crónicos de saúde.

¶ As autoridades de saúde sugerem MenACWY (em vez de MenC) para bebés de alto risco com menos de nove meses de idade. Esta recomendação existe, mas não há financiamento público para este grupo de vacinas.

As regras de vacinação para militares mudam com base em sua unidade, função e histórico de vacinação anterior.

†† Os prestadores de cuidados de saúde podem optar por oferecer MenB a adolescentes e jovens adultos com idades compreendidas entre os 16 e os 23 anos através de decisões clínicas partilhadas, mesmo que não seja uma vacina oficial obrigatória. Pessoas nesta faixa etária não precisam ter um risco elevado de DMI para recebê-lo.

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Escopo da Pesquisa

A maioria dos programas de imunização nacionais e regionais concentram-se primeiro nos grupos propensos à infecção meningocócica. Os bebés, os adolescentes, os jovens adultos e os idosos — os principais grupos de alto risco com base na idade — são sempre uma prioridade máxima. Esta revisão vai além das categorias etárias básicas para examinar outras populações vulneráveis.

Observamos atentamente as pessoas com sistemas imunitários enfraquecidos, estudantes universitários, comunidades indígenas, trabalhadores de laboratório, militares, homens que fazem sexo com homens e viajantes que se dirigem para áreas onde a doença se espalha facilmente. O núcleo deste trabalho compara as políticas locais de vacinas meningocócicas para estes grupos na Europa, nos Estados Unidos, na Austrália, na Nova Zelândia, em Israel, no Brasil e na Turquia.

1. Grupos com fatores de risco médico e orientações correspondentes

Um baço com mau funcionamento, distúrbios na via do complemento e a infecção pelo HIV aumentam drasticamente a chance de uma pessoa contrair a doença meningocócica. Pacientes que perderam totalmente o baço apresentam uma taxa de mortalidade entre 40% e 70% por IMD.

Para as pessoas que nascem com deficiências de complemento, as probabilidades de desenvolver meningite invasiva grave são 1.000 a 10.000 vezes maiores do que para a média dos residentes. Aqueles que vivem com o VIH enfrentam um risco cerca de dez vezes maior do que a população em geral. Medicamentos como o eculizumabe e o ravulizumabe, usados ​​para tratar diversas doenças crônicas, também colocam os pacientes em risco notável.

Tanto a fraqueza imunológica de longo prazo quanto certos medicamentos prescritos podem diminuir o desempenho das vacinas no corpo. Vários relatórios recentes confirmam que as pessoas que tomam inibidores do complemento, como o eculizumab, não obtêm proteção total com as vacinas meningocócicas padrão.

Os pacientes que recebem tratamento que bloqueia o fator de necrose tumoral também apresentam uma resposta mais fraca após receberem a vacina conjugada MenACWY. Reações imunológicas reduzidas semelhantes aparecem em pacientes sem baço funcional e em pessoas que vivem com HIV após a vacinação MenACWY ou MenC. Para qualquer pessoa com sistema imunológico comprometido, os especialistas médicos sugerem administrar duas doses da vacina primária ou adicionar injeções de reforço posteriormente.

Quando se trata de vacinar pessoas com problemas imunológicos subjacentes, as políticas diferem muito de país para país. Irlanda, Nova Zelândia e Austrália aconselham MenACWY e MenB para este grupo. A França só recomenda vacinas MenC aqui. A Itália sugere o uso de uma vacina meningocócica, mas não indica um tipo específico.

Na Alemanha, os médicos avaliam cada paciente seropositivo individualmente para decidir se a vacinação MenB é apropriada. A Turquia orienta pacientes imunocomprometidos e crianças seropositivas com idades compreendidas entre os 11 e os 18 anos para receberem MenACWY. O programa nacional de imunização da Austrália cobre o custo de MenB e MenACWY para pessoas de qualquer idade que apresentem factores de risco claros.

O Brasil oferece MenC e MenACWY para pacientes com doenças imunológicas crônicas. Para pessoas com hemoglobinúria paroxística noturna que tomam eculizumabe, MenACWY é a escolha de vacina especificamente nomeada.

2. Grupos com risco de exposição elevado e orientação correspondente

 (1) Estudantes Universitários

A probabilidade de os estudantes universitários contraírem a doença meningocócica aguda varia muito de acordo com a região. No Reino Unido e nos EUA, as populações estudantis registam taxas de DMI mais elevadas e o serogrupo B é a principal estirpe responsável pela maioria dos casos. Em França, a maioria dos casos de DMI em estudantes remonta ao serogrupo W.

Não é de surpreender que os conselhos oficiais também não se alinhem além das fronteiras. As autoridades de saúde dos EUA e do Reino Unido recomendam aos estudantes universitários que obtenham o MenACWY. A Austrália e a Nova Zelândia vão um passo além, recomendando MenACWY e MenB para este grupo.

Nem todas as nações estabeleceram regras claras e formais para a vacinação dos estudantes. A Irlanda tem como alvo alunos do primeiro ano do ensino médio com injeções MenACWY. O objetivo aqui é impedir que os surtos se espalhem assim que esses estudantes passarem para a universidade. Embora o MenACWY de rotina reduza o risco geral dos estudantes, a falta de orientação oficial do MenB em muitos locais está directamente ligada ao aumento das infecções pelo serogrupo B entre os jovens no ensino superior.

 (2) Populações Indígenas

Comunidades indígenas em todo o mundo apresentam taxas mais altas de doença meningocócica invasiva. Na Austrália, os povos indígenas e as crianças das ilhas do Estreito de Torres – especialmente aquelas com menos de dez anos de idade – desenvolvem meningite pelo serogrupo B com muito mais frequência do que outros grupos locais.

Na Nova Zelândia, os residentes Māori e das Ilhas do Pacífico têm uma taxa de meningite cerca de três vezes maior do que as pessoas de ascendência europeia. As comunidades migrantes e refugiadas também enfrentam um risco aumentado de DMI e outras doenças contagiosas. Espaços habitacionais lotados, saneamento precário e exposição regular ao fumo passivo aumentam o perigo.

A Austrália e a Nova Zelândia lançaram programas de vacinação direcionados para grupos indígenas para reduzir estas lacunas na saúde. Nenhum dos outros países analisados ​​implementou políticas específicas de vacinação meningocócica para as suas populações indígenas.

 (3) Trabalhadores de laboratório

Os profissionais de laboratório que manuseiam regularmente amostras meningocócicas correm um risco muito maior de desenvolver DMI. A sua taxa de infecção é cerca de 40 vezes superior à de outras pessoas da mesma faixa etária. Quase todos os países estudados recomendam vacinas meningocócicas para o pessoal do laboratório.

O Brasil aprova MenACWY ou MenC para esta força de trabalho. O Reino Unido usa MenACWY como escolha padrão. Vários outros países exigem MenACWY e MenB para funcionários de laboratório.

 (4) Pessoal Militar

Os membros do serviço enfrentam um risco aumentado de IMD por vários motivos. A sua faixa etária, o contacto próximo constante com outros soldados e os destacamentos frequentes para regiões de elevada prevalência desempenham um papel importante – tal como os viajantes que visitam estas mesmas áreas.

Os militares dos EUA implementaram a vacinação de rotina MenACWY entre 2006 e 2008. Após essa mudança, os números globais de IMD nas forças armadas caíram. Mesmo assim, casos isolados, inclusive fatais, ainda surgem de tempos em tempos entre novos recrutas. A maioria dos países classifica o pessoal militar como de alto risco e recomenda vacinas meningocócicas padrão, com forte ênfase nas injeções conjugadas MenACWY.

 (5) Homens que fazem sexo com homens (HSH)

Homens que fazem sexo com homens apresentam um risco aumentado de contrair DMI. Um estudo baseado nos EUA descobriu que 18% de todos os casos de DMI registados ocorreram nesta comunidade, com o serogrupo C como a estirpe dominante. Os surtos locais de doenças e as infecções coexistentes por VIH são os dois maiores impulsionadores do aumento do número de casos aqui. As principais cidades da Europa também registaram um aumento de casos de meningite pelo serogrupo C entre homens que fazem sexo com homens.

As orientações sobre vacinas para este grupo seguem de perto as tendências locais de surtos. O Departamento de Saúde da cidade de Nova York aconselha todos os homens que fazem sexo com homens a se vacinarem contra a meningite. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA expandiram este conselho para cobrir a mesma comunidade em toda a Flórida, recomendando MenACWY para todos neste grupo de risco.

 (6) Viajantes

As pessoas que viajam para o chamado Cinturão Africano da Meningite, ou que participam em grandes reuniões públicas, enfrentam maiores ameaças de DMI. A recente propagação da estirpe W cc-11 só piorou este risco. Em 2015, mais de 33.000 participantes europeus participaram no Jamboree Mundial Escoteiro realizado no Japão. Quatro casos confirmados do sorogrupo W IMD surgiram neste grupo.

Os peregrinos que viajam para Meca, na Arábia Saudita, para o Hajj ou Umrah, juntamente com qualquer pessoa que se junte a grandes multidões nas proximidades, também apresentam maior risco de infecção. As taxas de transmissão meningocócica entre os peregrinos podem chegar a 27%, com números exatos mudando com base no sorogrupo bacteriano e no país de origem do viajante.

A Arábia Saudita impõe regras de entrada rigorosas: qualquer pessoa com dois anos ou mais que venha para peregrinações religiosas, trabalhadores sazonais em zonas de peregrinação e viajantes que cheguem do Cinturão Africano da Meningite devem apresentar prova de vacinação meningocócica. A maioria dos países também recomenda aos cidadãos que se vacinem antes de viajar para regiões com meningite generalizada.

3. Absorção de vacinas e implementação no mundo real

Os dados disponíveis mostram que as taxas de vacinação permanecem baixas entre pessoas com sistemas imunitários enfraquecidos em várias regiões.

Um grande estudo retrospetivo que analisou dados nacionais dos EUA de 2010 a 2018 acompanhou pacientes com problemas anatómicos ou funcionais do baço (excluindo aqueles com doença falciforme ou doença de Crohn). Apenas 28,1% receberam pelo menos uma dose de MenACWY dentro de três anos após o diagnóstico, enquanto apenas 9,7% receberam pelo menos uma dose de MenB na mesma janela.

Para pacientes recém-diagnosticados com doença de Crohn durante o mesmo período, a adesão foi ainda menor: 4,6% receberam MenACWY e 2,2% receberam MenB dentro de três anos após o diagnóstico. Entre as pessoas recentemente diagnosticadas com VIH nos EUA entre 2016 e 2018, apenas 16,3% receberam a vacina MenACWY dois anos após descobrirem o seu estado.

As taxas de vacinação de estudantes universitários também permanecem relativamente baixas. As regras variam de uma faculdade ou universidade para outra nos Estados Unidos, e essa inconsistência impacta diretamente a aceitação. As vacinas meningocócicas são oficialmente recomendadas para estudantes em todo o país, mas os investigadores estimam que apenas 53% das escolas dos EUA realmente exigem a vacina.

Entre os alunos que precisam ser vacinados, 52% recebem MenACWY. Menos de 1% optam pelo MenB, o que explica em grande parte por que a cobertura MenB permanece tão baixa nos campi universitários.

No Reino Unido, as autoridades de saúde sugerem o MenACWY para todos os estudantes universitários. Uma pesquisa realizada na Universidade de Liverpool entrevistou alunos do primeiro ano de graduação com idades entre 18 e 25 anos online. Os resultados mostraram que 68% dos estudantes participantes receberam a vacina MenACWY. No Sul da Austrália, as vacinas MenB financiadas publicamente atingiram 77% dos jovens de 16 anos na região.

Esta revisão não recolheu dados específicos sobre os profissionais de saúde, mas pesquisas separadas existentes sugerem que as suas taxas de vacinação seguem um padrão semelhante e desanimador.

Os profissionais médicos desempenham um papel fundamental na educação dos pacientes e no incentivo a seguirem os conselhos de vacinação. Mesmo assim, muitos fornecedores não compreendem totalmente as diretrizes oficiais atuais. A França recomenda MenC para todas as pessoas entre 12 meses e 24 anos. Uma pesquisa de 2016 com médicos de clínica geral descobriu que menos da metade (menos de 52%) disse consistentemente aos pacientes elegíveis para tomarem esta vacina.

Outras barreiras comuns também impedem taxas de vacinação mais elevadas. Muitos pais não têm conhecimentos básicos sobre as vacinas MenC. Muitas pessoas subestimam o quão perigosa a meningite pode ser, e algumas expressam dúvidas sobre se as vacinas funcionam ou preocupam-se com potenciais efeitos secundários. As lacunas de conhecimento entre o pessoal médico e os prestadores de cuidados prejudicam claramente a cobertura global da vacinação.

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Discussão e Análise

Se compararmos as regras da vacina meningocócica para grupos de alto risco em todo o mundo, as diferenças são impossíveis de ignorar. A Austrália, Israel, a Nova Zelândia, o Reino Unido e os EUA elaboraram conjuntos de recomendações bastante amplos. Países como Brasil, Itália, Países Baixos, Portugal, Espanha e Turquia adoptam uma abordagem muito mais limitada.

As escolhas em torno dos tipos de vacina também não se alinham globalmente, especialmente quando se trata da MenB. Algumas nações aderem apenas ao MenACWY ou MenC e não endossam o MenB de forma alguma. Vários fatores criam essas divisões. As vacinas MenB chegaram ao mercado mais tarde e têm um preço mais elevado. Muitas áreas também carecem de sistemas robustos para rastrear a actividade meningocócica local.

A Organização Mundial de Saúde não aconselha actualmente a utilização da MenB para a vacinação em massa de rotina da população em geral, e esta posição também influencia as políticas nacionais em muitos países.

A doença meningocócica progride extremamente rapidamente. Para manter elevados os níveis de anticorpos protetores nas comunidades de todo o mundo, é essencial uma cobertura vacinal consistente e de longo prazo. Infelizmente, os países não chegam a acordo sobre regras para doses de reforço e repetição de vacinações.

A Arábia Saudita impõe requisitos de entrada rigorosos para viajantes: os visitantes devem provar que receberam uma vacina polissacarídica MenACWY ou conjugada nos últimos três a cinco anos, o que significa que a revacinação regular é necessária para viajantes frequentes. De todos os outros países estudados, apenas a Austrália, a Irlanda e os EUA sugerem reforços MenACWY para pessoas que enfrentam risco de exposição contínuo.

Os prazos de reforço padrão também variam. Brasil, Irlanda, Nova Zelândia e EUA recomendam um reforço MenACWY a cada cinco anos. A Nova Zelândia recomenda reforços MenB a cada cinco anos, enquanto os EUA recomendam a repetição das injeções MenB a cada dois ou três anos.

Os estudantes universitários e as comunidades indígenas são grupos de alto risco bem conhecidos, mas a orientação sobre vacinas dedicada a eles permanece escassa. Dos 14 países analisados, apenas seis – Austrália, Alemanha, Irlanda, Nova Zelândia, Reino Unido e EUA – recomendam aos estudantes universitários que obtenham o MenACWY.

Fora da Austrália e da Nova Zelândia, quase nenhum país tem recomendações MenB de rotina para populações estudantis. Numa nota positiva, a Itália, a Nova Zelândia e a Austrália começaram a expandir os programas de vacinação MenB para cobrir adolescentes e jovens adultos. Quando se trata de comunidades indígenas, os conselhos sobre vacinas mudam completamente de um país e de uma comunidade para outro. São necessárias políticas atualizadas e direcionadas para abordar o risco elevado de doenças.

As taxas de conclusão da vacinação para grupos de alto risco deixam muito espaço para melhorias. As lacunas de conhecimento entre a equipe médica e os pais são um importante fator contribuinte. Um inquérito realizado a profissionais de saúde em Itália revelou apenas cerca de um terço dos principais detalhes totalmente compreendidos: números locais de casos de IMD e taxas de mortalidade, os serogrupos bacterianos mais comuns e quais as condições de saúde subjacentes que tornam mais prováveis ​​complicações graves.

Nos Estados Unidos, muitos profissionais clínicos não conseguem nomear as regras exatas para as diferentes vacinas meningocócicas, e as interpretações das orientações oficiais variam amplamente de fornecedor para fornecedor. É fundamental melhorar a educação das equipas médicas e do público em geral. As pessoas precisam de informações claras sobre os riscos da DMI, as vacinas disponíveis e as políticas de saúde locais.

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Perspectiva do especialista

Em todos os países incluídos nesta investigação, não existe uma posição unificada sobre quais as vacinas meningocócicas que os grupos de alto risco devem receber. Para travar eficazmente a DMI, as comunidades precisam de protecção contra os cinco principais serogrupos causadores de doenças. Mesmo assim, nem todos os países oferecem vacinas direcionadas às estirpes mais ativas localmente.

A França, por exemplo, não tem orientações claras sobre vacinação para pacientes com doenças autoimunes, hemofilia ou doenças respiratórias crónicas graves. Nos EUA, o serogrupo B causa a maioria dos casos de DMI em estudantes, mas as recomendações de rotina dão prioridade ao MenACWY em detrimento do MenB. Se existissem padrões internacionais universais, os EUA provavelmente seguiriam o exemplo da Austrália e exigiriam MenB para todos os estudantes que vivem no campus.

Vários obstáculos impedem a padronização global das políticas de vacinas meningocócicas. Diferentes nações têm regras separadas para licenciamento e distribuição de vacinas. A recolha de dados sobre grupos vulneráveis ​​e de alto risco é muitas vezes incompleta. A compreensão pública e profissional sobre a meningite e os métodos de prevenção permanece baixa em muitas regiões.

Os países também avaliam o custo da vacina versus os benefícios de forma diferente e definem prioridades diferentes para as despesas com a saúde pública. As vacinas MenB requerem doses múltiplas, o que acrescenta outra camada de complexidade. Os calendários nacionais de imunização já são complexos, com múltiplas séries primárias e regras de revacinação, tornando mais difícil implementar políticas globais uniformes.

A nova vacina pentavalente MenABCWY pode ajudar a resolver alguns destes problemas. Esta vacina única protege contra todos os cinco principais serogrupos com apenas duas doses. A dosagem simplificada tem o potencial de aumentar as taxas gerais de vacinação em todo o mundo.

Para avançar em direcção a políticas mais consistentes e a uma melhor utilização das vacinas no mundo real a nível mundial, as autoridades precisam de melhorar o acesso às vacinas em todo o mundo, construir um consenso internacional e implementar planos práticos para aumentar a aceitação. A Organização Mundial da Saúde lançou um roteiro global com um objetivo claro: eliminar a meningite em todo o mundo até 2030.

Este plano visa eliminar a meningite bacteriana epidémica através de políticas globais coordenadas e estratégias de vacinação. Trabalha no sentido da protecção directa dos indivíduos e da imunidade colectiva em toda a comunidade sempre que possível, reduz os casos e mortes por meningite evitável por vacinação e melhora a qualidade de vida das pessoas que sobrevivem a infecções graves.

Cada país elaborará os seus próprios planos locais com base nas necessidades regionais e definirá prioridades que se ajustem às condições locais. Outras organizações internacionais também podem intervir para ajudar a alinhar as orientações sobre vacinas meningocócicas além-fronteiras.

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Conclusão

Os conselhos oficiais de vacinação para pessoas com alto risco de doença meningocócica invasiva diferem drasticamente em todo o mundo. Existem grandes inconsistências entre as políticas para as vacinas MenB, MenACWY e MenC. Em muitos casos, as directrizes nacionais nem sequer coincidem com os serogrupos bacterianos que causam a maioria das infecções locais.

Atualizar e unificar as regras globais de vacinação para os cinco principais serogrupos meningocócicos é vital para proteger as populações vulneráveis. As orientações revistas deverão alargar a cobertura para incluir todos os grupos de alto risco. Os decisores políticos devem ter em conta quais os serogrupos que circulam localmente e todos os factores de risco regionais únicos.

Juntamente com regras atualizadas, são necessárias estratégias práticas para aumentar as taxas de vacinação. Adicionar cronogramas estruturados de doses de reforço também ajudará a manter a proteção a longo prazo contra esta doença perigosa.